lunes, 23 de febrero de 2009

ACTUACIÓN EN CASO DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR) DEL ADULTO, MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA (RCP BÁSICA)


La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupción brusca, generalmente inesperada y pontencialmente reversible de la circulación y ventilación espontánea.
La resucitación cardiopulmonar (RCP) son el conjunto de maniobras necesarias para volver a restaurar dicha circulación y ventilación espontáneas en el individuo. Las maniobras de la RCP Básica son:

1.- BUSCAR RESPUESTA
Ante una potencial víctima de Parada cardiorrespiratoria (que aparenta inconciencia) se debe proceder siempre de la misma manera independiente del lugar de los hechos o los recursos disponibles en el lugar.
El primer paso es asegurarse de que la víctima realmente este inconsciente, hay que ponerla en posición adecuada para la RCP (decúbito supinol,mirando hacia arriba) y tomándola de los hombros y hablándole en voz alta al oído buscar alguna respuesta (apertura ocular, emisión de sonidos o movimiento). Debe evitarse realizar movimientos bruscos que puedan producir o agravar lesiones presentes, especialmente de la columna cervical. Si la potencial victima responde hablando se puede concluir además que tiene la vía aérea permeable, esta respirando y tiene circulación, por lo menos minimamente adecuadas.
Si la víctima no responde las posibilidades son que este en coma, este en paro respiratorio o en paro cardiorrespiratorio (muerte súbita). Para determinarlo se debe continuar con la evaluación en forma ordenada.
El primer paso en la RCP básica es confirmar la ausencia de respuesta de la victima.

2.- PEDIR AYUDA
Como la FV (Fibrilación Ventricular) es el ritmo mas frecuente y TRATABLE en la parada cardiorrespiratoria en el adulto se debe tener un desfibrilador y ayuda medica avanzada presente lo antes posible. Por eso, ante una persona INCONSCIENTE que es potencialmente una victima de muerte
súbita por FV el próximo paso fundamental es pedir ayuda para asegurar la llegada de un desfibrilador y ayuda profesional. En el mejor de los casos la persona no esta en paro cardiorrespiratorio y la activación del sistema de urgencias fue en vano. En el peor de los casos, la persona esta en paro cardiorrespiratorio y si el sistema de urgencias no es activado perderá la vida. La ayuda debe ser pedida adecuadamente, si el evento fue extrahospitalario y hay otras personas presentes el reanimador debe identificar a una de ellas y solicitarle que avise al sistema de urgencias indicando que hay una victima de muerte súbita y la necesidad de un desfibrilador dando la dirección exacta del evento. Si el reanimador esta solo debe pedir la ayuda el mismo aún si esto implica dejar a la víctima sola por algunos segundos. Si el paro es intrahospitalario, el reanimador debe activar el sistema local de respuesta médica de urgencias (timbre de alarma, código azul, etc.).

3.- ABRIR VÍA AÉREA
Después de pedir ayuda el reanimador debe permeabilizar la vía aérea de la víctima. Durante el PCR la víctima pierde complemente el tono muscular lo que asociado al efecto de la gravedad hace que la lengua caiga hacia atrás ocluyendo la vía aérea.
La principal causa de obstrucción de la vía aérea en la victima de muerte súbita no traumática es la lengua.
La maniobra mas efectiva para permeabilizar la vía aérea es la extender la cabeza y elevar del mentón. Si existe o se sospecha lesión de columna cervical solo se debe realizar la elevación del mentón manteniendo la cabeza en posición neutra.
La vía aérea se abre extendiendo la cabeza y elevando el mentón.



4.- BUSCAR VENTILACIÓN
Manteniendo la vía aérea abierta el reanimador acerca el oído a la nariz de la víctima Mirando hacia el tórax de la misma, Escuchando si hay respiración y Sintiendo el aire exhalado en un tiempo igual o menor a 10 segundos. Si la víctima tiene una respiración adecuada el reanimador mantiene la vía aérea abierta y mientras espera la llegada de ayuda profesional inicia la búsqueda de la causa y reevalúa periódicamente a la víctima. La presencia de respiración adecuada implica presencia de circulación, pero ante cualquier duda el reanimador debe proceder como si no hubiera respiración.
Con la vía aérea abierta el reanimador debe mirar, escuchar y sentir buscando respiración. (MES).

5.- BUSCAR CIRCULACIÓN
La búsqueda de circulación buscando el pulso carotídeo ha mostrado ser imprecisa y no existe ninguna evidencia de que la presencia de otros signos de circulación como tos, respiración o movimiento sea mejor. Una victima potencial de muerte súbita que efectivamente este en PCR y no recibe RCP básica morirá con seguridad. Al
Por lo tanto, si la persona esta inconsciente y sin respiración el reanimador debe iniciar la RCP con 30 compresiones torácicas externas seguidas de 2 ventilaciones artificiales.
SI HAY UN DESFIBRILADOR PRESENTE DEBE SER UTILIZADO EN ESTE MOMENTO, INCLUSO ANTES DE BRINDAR LAS COMPRESIONES TORÁCICAS.

6.- COMPRESIONES TORÁCICAS Y VENTILACIONES
Las compresiones torácicas se realizan colocando el talón de una mano en el centro del tórax con la otra mano encima y los dedos entrelazados. Con los codos completamente extendidos se inician las compresiones empujando fuerte y rápido.
Las compresiones torácicas externas efectivas logran entregar una pequeña pero crítica cantidad de oxígeno al cerebro y corazón, suficiente para mantener una presión de perfusión coronaria que aumente el período susceptible de desfibrilación y la probabilidad de éxito con ésta.

Para que la compresión torácica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones:
• Frecuencia superior a 100 x minuto
• Profundidad entre 4 y 5 centímetros
• Equilibrar el tiempo de compresión con el de descompresión del tórax (50 y 50%)
• Permitir el retorno del tórax a su expansión total durante la fase de descompresión
• Minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa.

Las 30 compresiones torácicas son seguidas de 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una con el volumen suficiente para elevar el tórax de la victima. Esta relación es la misma para uno o dos reanimadores.

Las compresiones torácicas externas agotan rápidamente al reanimador y cuando esto sucede disminuye notablemente su efectividad. Es así que si hay dos o más reanimadores presentes deben rotarse las compresiones torácicas cada 2 minutos para garantizar que estas sean efectivas.
Los ciclos de compresión torácica y ventilación artificial se mantienen hasta la llegada del desfibrilador o hasta que la víctima reinicie ventilaciones espontáneas.

martes, 17 de febrero de 2009

HABLEMOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)



Podemos definir la Presión Arterial (PA) como la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias distinguiendo la mayor o PAS (Presión Arterial Sistólica) y la menor o PAD (Presión Arterial Diastólica). La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos y siendo las enfermedades cardiovasculares las primeras patologías que provocan la muerte en nuestro país es importante controlar la PA para evitarlas.



Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años. El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta con una variación en el tiempo de dos semanas a tres meses con dos tomas en cada visita separadas al menos un minuto . Para ser diagnósticos, los valores de la Presión Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las visitas


TIPOS

HTA en el Embarazo (Preeclampsia y eclampsia) No hay una definición de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de las más utilizadas es la del Grupo de Trabajo de Hipertensión en Embarazadas y su Programa de Educación en la Hipertensión. (PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg,) confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto.

Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienen proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico > 6 mg/dl).

HTA aislada en la consulta o clínica aislada o HTA de “bata blanca” (este último término debería abandonarse por su ambigüedad). HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límites normales.

HTA Resistente o Maligna. PAS 140 y/o PAD 90 mm Hg. en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacológica casi a la máxima dosis, como mínimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético.

Hipertensión Sistólica Aislada (HSA). Si PAS>140mmHg y PAD <80>Es también popularmente conocida como tensión descompensada (cuyo término en realidad no existe)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO

La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos

  • Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
  • Buscar la existencia de causas curables de HTA.
  • Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
  • Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
  • Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
  • Evaluar el estilo de vida del paciente.

Para ello se recomienda realizar:

Anamnesis

  • Antecedentes familiares de:
    • HTA.
    • Enfermedad cardiovascular.
    • Muerte súbita.
    • Enfermedad renal.
    • Diabetes, dislipemia, gota.
  • Hábitos:
    • Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas.
    • Ejercicio físico.
  • Historia previa de HTA:
    • Duración.
    • Motivo del diagnóstico.
    • Evolución.
    • Cifras más altas registradas.
    • Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.
  • Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA
    • Antecedentes Personales
      • Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).
      • Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).
      • Enfermedad cardiovascular.
      • Enfermedad del sistema nervioso.
      • Síndrome de apnea de sueño.
      • Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
      • Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.
    • Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:
      • Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.
      • S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.
      • Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
      • Renales: poliuria, nicturia, hematuria.
      • Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.
  • Síntomas de afectación de órganos diana:
    • Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.
    • Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
    • Renal: poliuria, nicturia, hematuria.
    • Ocular: alteraciones de la visión.

Exploración física

· Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura.

  • Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.
  • Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco,
  • Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.
  • Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
  • Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.
  • Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.

Exploraciones complementarias

LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

Clasificación de la HTA según la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología

Categoría

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Óptima

<120>

<80

Normal

120-129 y/o

80-84

Normal-Alta

130-139 y/o

85-89

HTA Grado 1

140–159 y/o

90–99

HTA Grado 2

160–179 y/o

100-109

HTA Grado 3

≥180 y/o

≥110

HTA Sistólica aislada

≥140 y

<90>

Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA.

CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta.
Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta del médico.

La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento

  • Consulta de enfermería:
    • Anamnesis:
      • Síntomas de HTA y/o sus complicaciones.
      • Otros factores de riesgo cardiovascular.
      • Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio.
      • Cumplimiento del tratamiento.
      • Efectos secundarios de la medicación.
      • Toma de medicamentos que eleven la PA.
    • Examen físico:
      • PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).
      • Educación sanitaria.
  • Consulta médica:
    • Igual a la de enfermería.
    • Exploración completa, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc.
    • Valoración de cambio de tratamiento.
  • Petición de pruebas complementarias periódicas: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:
    • Creatinina sérica anual.
    • Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.
    • Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con diuréticos, IECA o ARA II.
    • Sistemático de orina y microalbuminuria anuales.
    • ECG cada dos años, si el previo es normal.

(Si hay dudas preguntad por favor, sé que puede haber algún tecnicismo...)